Что это за специалист — ревматолог?
У нас в стране никому не придется объяснять, кто такой гинеколог или офтальмолог, но как только мы говорим о такой врачебной специальности, как ревматолог, я очень часто сталкиваюсь с недоумением — а что это за специалист? Что он лечит? И такие вопросы возникают у «продвинутых» и современных людей, которые живут рядом с нами в век широкой доступности информации.
Недоумение вызывает ситуация, когда коллеги врачи забывают о существовании ревматологов. В медицине есть понятие — «красные флаги» — это важные симптомы, которые нельзя пропустить, они предельно важны и могут менять дальнейший ход обследования и лечения. Врачи других направлений порой не замечают эти знаки — я говорю о ситуациях, когда пациент должен быть отправлен к ревматологу. Пациент может позволить себе не знать, кто такой ревматолог, но врач-коллега — должен.
Врач-ревматолог занимается недугами, которые связаны с тем, что у человека вследствие «поломки» иммунитета развиваются, так называемые, иммуновоспалительные ревматические заболевания. Они касаются структур костно- мышечной системы — связок, мышц, костей, суставов. Когда возникает воспаление в этих областях человеческого тела, оно сопровождается болью и другими классическими признаками — это место отекает, краснеет, становится горячим. Если у человека заболел и припух сустав, или возникло ощущение его «скованности», будто он непослушный и тугой — это повод обратиться к ревматологу.
Ревматология интересна своей сложностью и междисциплинарностью. Это та специальность, которая заставляет ревматолога быть немного кардиологом, неврологом, пульмонологом или нефрологом, например. Это такой «многостаночник», а ревматология — одна из самых сложных и запутанных терапевтических специальностей.
Например, жалоба на боль в спине. Понятие «спина» — очень неопределенное, поражение осевого скелета — прежде всего позвоночника — часто мимикрирует под маской остеохондроза. Поэтому врач невролог и ревматолог являются партнерами, неизбежно погружаясь в специфику смежной специальности. Только в этом случае мы сможем диагностировать ревматическое заболевание на ранней стадии, сохраняя подвижность позвоночника и предотвращая инвалидизацию пациента.
«Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце»
Некоторые ревматические заболевания описаны тысячелетия назад, но современная ревматология — это высокие диагностические и лечебные технологии. Важнейший этап развития ревматологии в России напрямую связан с послевоенными годами, когда на территории Советского Союза бушевала эпидемия ревматизма.
Ревматизм — это социально обусловленное заболевание, стрептококковая инфекция свирепствовала в послевоенной стране. Еще 300 лет назад Жан Батист Буйо сказал о недуге следующее: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце». Когда у человека возникает острая ревматическая лихорадка, у него, как правило, имеется суставной синдром — болят и опухают крупные суставы ног, но основной точкой приложения болезни являются клапаны сердца.
Та эпидемия ревматизма привела к тому, что в стране в 1958 году по инициативе нашего земляка академика Нестерова А. И. был основан Институт ревматизма. Он и стал ведущим научным учреждением по ревматологии в нашей стране, сейчас это — НИИ ревматологии имени В. А. Насоновой. Очень долгое время в шифре врачебных специальностей ревматология не была выделена отдельно — и лишь в 90-х годах были разделены специальности «врач-кардиолог» и «врач-ревматолог».
Сейчас, например, случаев острой ревматической лихорадки в Красноярске — два-три в год. Тот путь, который прошел сам институт ревматологии, и то, в каком состоянии пребывает эта область научного знания сейчас — яркий пример метаморфоза всей специальности. Ревматизм и ревматические пороки сердца давным-давно ушли в кардиологию, а ревматология шагнула далеко вперед.
«Ты для начала терапевтом нормальным стань»
Когда я учился в медицинском университете, то не думал о ревматологии. Этот фрагмент в программе обучения студента занимал очень небольшой промежуток времени и прошел как-то мимо меня. В период учебы я работал в кардиореанимации.
Это были 90-е годы, в практическое здравоохранение пришли внутрисосудистые инвазивные вмешательства — направление, которое в Красноярском крае «поставил» ректор медицинского университета — Алексей Протопопов, и сейчас возглавляющий региональный сосудистый центр. Это была фантастика — через сосудистый доступ, без разреза, добраться до сердца и кардинально решать серьезнейшие проблемы. Тогда меня, мальчишку-выпускника, это нереально манило. Это и сейчас высокие технологии, а 25 лет назад... Я на это смотрел широко открытыми глазами. И, конечно же, мечтал стать инвазивным кардиологом.
После окончания вуза пришел в интернатуру с мыслями исключительно о кардиологии. Как я говорю сейчас, с «тубусным зрением» — есть такой симптом в медицине, когда смотришь как будто в надзорную трубу и ничего вокруг не видишь. Пришел к профессору Владимиру Шульману, и он мне сказал фразу, которую я до сих пор вспоминаю с благодарностью: «Эка ты, махнул. Ты для начала стань нормальным терапевтом, чтобы кругозор был шире». И одно из первых отделений, куда я попал, было отделение ревматологии 20-ой больницы.
Я пришел туда и влюбился в профессию, потому что понял, что это то, чего я вообще не знаю. Являясь выпускником медицинского университета с красным дипломом и оказавшись в ревматологическом отделении, я понял, что ничего не понимаю. Наверно эта таинственность и заманила меня в ревматологию. Шульман потом смеялся, конечно...
Медицинское образование в принципе стоит особняком. Безусловно есть небольшой процент студентов, поступивших в университет «случайно», но подавляющее большинство выпускников школ идут в медицину осознанно. И сейчас я вижу студентов с такими же горящими глазами, как когда-то у меня.
Ревматологи — «штучный товар»
Сегодня получить специальность ревматолога не сложно — нужно получить высшее медицинское образование. После этого можно отправиться либо в специализированную ординатуру по ревматологии, либо в терапевтическую ординатуру, но после этого пройти профессиональную переподготовку.
Практикующих ревматологов в Красноярском крае — 28 человек. Специалист этой профессии — «штучный товар». Ревматологическая служба чрезвычайно концентрирована — если мы говорим о взрослой ревматологии, то один врач практикует в Железногорске, один — в Норильске, а все остальные дислоцировались в Красноярске.
Потребность в этом виде помощи намного выше, чем те ресурсы, которые мы имеем в крае на сегодняшний день.
Нам известно, что не так давно прошел «Четвертый открытый Енисейский форум ревматологов». Что обсуждалось на нем?
Енисейский ревматологический форум мы решили организовать 4 года назад — и сразу поставили перед собой задачу объединить специалистов регионов, тесно взаимосвязанных друг с другом Красноярского края, республик Хакасия и Тыва.
На четвертом форуме присутствовали уже очень многие специалисты — и следили онлайн, и находились в зале. Теперь наша конференция — это объединение профессионального сообщества, не ограниченное рамками административных образований, регионов. Сейчас Енисейский форум ревматологов — это мероприятие, известное далеко за пределами Сибирского федерального округа.
Если на первом Енисейском форуме, когда я пригласил детских ревматологов с докладами к нам, это было что-то необычное, то сейчас доклады по детской ревматологии перемешаны в программе с исследованиями у «взрослых», и все в зале находятся вместе, всем очень это нравится. Мы все друг друга знаем, общаемся. Как результат — не возникает проблем у юных пациентов при переходе из детской во взрослую службу, методика отлажена.
Что касается докладов, то изюминкой стали исследования, посвященные вопросам вакцинации и ведения ревматических заболеваний в период ковида. Еще два года назад не существовало ни таких докладов, ни самой проблемы.
Как коронавирус влияет на течение ревматических болезней?
Изначально существовало предположение, что при ревматических заболеваниях ковид будет протекать легче. Ковид и лечили изначально теми лекарствами, которыми лечат ревматические заболевания. Ту «пробоину», которую в иммунитете человека наносила новая коронавирусная инфекция, начинали лечить иммуносупрессивными препаратами, которые широко применяются в ревматологии. Было ощущение, будто пациент с ревматическим заболеванием немного защищен — он и так эти лекарства получает.
По происшествии полутора лет пандемии мы можем говорить о том, что заболевание у наших пациентов проходит всё-таки тяжелее: исходы хуже, чем в целом в популяции. Видимо наш пациент сталкивается с ковидом не в лучшей своей форме.
Вакцинация при ревматических заболеваниях нужна, но есть свои особенности. Само заболевание должно находиться в стабильной стадии — на уровне ремиссии или низкой активности. Иммуносупрессивные препараты, которыми мы лечим ревматические заболевания, препятствуют выработке антител и замедляют ответ организма на вакцину: организм из-за медикаментозно подавленного иммунитета не вырабатывает их в нужной степени, и в этом случае мы говорим о снижении эффективности вакцинации. В этом случае делается своеобразный медикаментозный уик-энд — короткий перерыв в терапии. Но нужно помнить, что эти решения принимаются только совместно с врачом ревматологом.
Какие изменения ожидают врачей-ревматологов в Красноярском крае?
Действующий порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю ревматология утвержден приказом министра здравоохранения Красноярского края 6 октября.
Ключевыми являются несколько изменений — во-первых, принято решение о создании регионального ревматологического регистра, который должен быть запущен с 1 января 2022 года, а за оставшийся период времени мы должны его разработать и апробировать.
Во-вторых, у нас появился еще один островок взрослой ревматологии в Красноярске: раньше она была сконцентрирована в Красноярской межрайонной клинической больнице № 20 имени И. С. Берзона и Краевой клинической больнице.
На сегодняшний день в профессорской клинике КрасГМУ появился центр таргетной терапии с дневным ревматологическим стационаром, который будет оказывать медицинскую помощь населению Центрального и Железнодорожного районов по полису ОМС.
Беседовала Анастасия Гнедчик специально для интернет-газеты Newslab
