Обязательное медицинское страхование лечения не гарантирует
Все чаще мы прибегаем к услугам платных врачей. И отнюдь не из-за того, что у нас завелись лишние деньги. Просто районные поликлиники перегружены, в них не хватает специалистов. Наверняка многие попадали в такую ситуацию: вам сообщают, что необходимо пройти какое-то обследование, да вот беда: очередь на него огромная, прием расписан на несколько месяцев вперед. Но есть возможность сократить ожидание, правда, не бесплатная.
Когда не нужно платить
Что делать, здоровье дороже. И мы покорно отдаем деньги за услугу, которую нам и без этого обязаны оказать, поскольку она входит в перечень видов бесплатной помощи. Кроме того, часто требуют оплатить прием врача, поскольку у больного нет местной прописки. Иногда ссылаются на то, что необходимая медицинская помощь не входит в гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг.
А что вообще туда входит? Бесплатно по полису должна оказываться помощь в поликлиниках и стационарах при:
* инфекционных и паразитарных заболеваниях
* при новообразованиях
* болезнях эндокринной системы
* расстройствах питания и нарушениях обмена веществ
* болезнях нервной системы
* болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм
* болезнях глаза и его придаточного аппарата
* болезнях уха и сосцевидного отростка
* болезнях системы кровообращения
* болезнях органов дыхания
* болезнях органов пищеварения
* болезнях мочеполовой системы
* болезнях кожи и подкожной клетчатки
* болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани
* заболеваниях зубов и полости рта
* беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты
* травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин * врожденных аномалиях (пороках развития)
* деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.
Перечисленные виды медицинских услуг предполагают и профилактические мероприятия, и диагностику, и лечение. Поскольку эта базовая программа реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования, то и помощь в ее рамках россиянам оказывается бесплатно, причем на всей территории России, независимо от места прописки пациента.
Так что если вам пришлось расстаться с деньгами, чтобы пройти обследование или попасть на прием к врачу в бюджетной поликлинике, а требуемая помощь входит в приведенный список, можно поступить двумя способами:
1. Качать права: обратиться к главному врачу поликлиники с требованием объяснить, почему вам навязывают платное лечение; обратиться в свою страховую компанию или местное отделение Фонда обязательного медицинского страхования и сообщить о том, что поликлиника (больница) нарушает права застрахованного в ОМС гражданина на получение медицинских услуг за счет страховых средств.
2. Оплатить требуемую сумму, при этом обязательно настоять на выдаче квитанции. А потом потребовать возврата внесенной суммы с данного лечебного учреждения через территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Заявление может выглядеть следующим образом:
Исполнительному директору территориального ФОМС_____________
От застрахованного ________________________
Страховой полис N _________________________
Выдан____________________________________
Заявление
_(дата)___ я обратился в ____(название медучреждения)______ за получением _____(название медицинской услуги)_______________ Мне эту услугу оказали платно. Я заплатил ___(сумма)___
Чек, подтверждающий факт оплаты, прилагается. На момент оплаты услуги я не знал, что она включена в Программу государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью. На основании ст. 41 Конституции РФ, постановления Правительства от 11 сентября 1998 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» прошу вернуть мне деньги за оплату _____ (название услуги)_______ в сумме ________ согласно чеку об оплате.
Число, подпись __________________________________________
Заявление следует оформить в двух экземплярах. Один из них остается в ФОМС, другой сохраняется у пациента. Но необходимо настоять на том, чтобы в фонде на нем сделали пометку о принятии заявления с указанием даты и фамилии принявшего. Можно отослать письмо с уведомлением о вручении.
Но имейте в виду, что страховая компания не возмещает затраты на медицинские услуги, предоставленные частными клиниками. Частные клиники, ведомственные учреждения, ЛПУ федерального подчинения, частнопрактикующие врачи не входят в систему ОМС и их медицинские услуги оказываются на основе договора.
Выбор за вами
Другое дело, когда мы сознательно обращаемся к платному врачу и готовы потратить на поправку здоровья определенную сумму.
Но имейте в виду: если вам потребуется больничный, то частный доктор, скорее всего, его выдать не может. Больничный - не просто освобождение от работы, это документ, на основании которого работодатель обязан выплатить заболевшему пособие по временной нетрудоспособности. Факт временной нетрудоспособности устанавливается не единолично врачом, а контрольно-экспертным советом поликлиники или другого медучреждения. Все эти правила оговорены в лицензии, которая выдается поликлинике, больнице или медцентру. Если у медицинского учреждения нет возможности проведения экспертизы, то права выдавать больничный лист оно не имеет. А вот справку о необходимости освобождения от работы можно попросить и у частного доктора.
А в остальном у частных клиник масса преимуществ, которые и определяют стоимость их услуг – наличие современного оборудования и высококвалифицированного персонала. Это позволяет сделать результаты диагностики более точными. Например, в течение часа можно получить результаты всех анализов и назначить курс лечения. Как следствие, отмечают специалисты, многие пациенты государственных клиник все чаще предпочитают проходить диагностику (или ее отдельные этапы) в частных центрах. Кстати, результаты анализов, если вы потом захотите лечиться в государственной поликлинике, вам обязаны выдать. А то известны случаи, когда клиника отказывается это сделать, мотивируя, что вы должны и лечиться у них.
Еще одно преимущество частных клиник – высокий уровень сервиса: там почти не бывает очередей, да и грубость врачей (традиционное явление государственных больниц), как правило, исключена. А если говорить, скажем, о частном стационаре, то там пациенту предоставляют одно-двухкомнатный номер со всеми удобствами, телефоном, телевизором, индивидуальное питание и т. д.
Вместе с тем отечественная система частной медицины имеет и свои недостатки. Один из них – риск лечиться от несуществующих болезней. Дело в том, что иногда частный врач, чтобы «выкачать» из пациента как можно больше денег, «придумывает» ему дополнительные болезни или назначает более дорогие процедуры, тогда как вполне достаточными были бы и процедуры попроще. При этом самому пациенту выявить обман бывает крайне сложно.
Кстати, специалисты говорят, что подобный недостаток характерен не только для отечественных платных больниц. Например, государственная комиссия США сделала вывод, что в половине случаев оперативные вмешательства, проведенные в этой стране за последние годы, были необоснованными. Врачи оперировали больных вместо того, чтобы проводить терапевтическое лечение только потому, что операции стоят дороже.
Как частные клиники гарантируют качество своих услуг?
Один из главных вопросов, интересующий пациентов частных клиник, – гарантии качества лечения. Сегодня конкретные гарантии на свои услуги дают только стоматологи. В зависимости от уровня клиники гарантии действительны от 3 месяцев до 1 года и дают клиенту возможность бесплатного лечения, если по вине врача возникли осложнения (или, скажем, выпала пломба).
Остальные клиники более осторожны в своих обещаниях. Однако если по вине врача возникли какие-то осложнения, то пациент всегда может обратиться в суд. И кстати, шансов получить компенсацию от частной клиники у него намного больше, чем доказать вину государственного учреждения. Потому что пациент заключает с клиникой договор, в котором она берет на себя обязательства возместить причиненный ущерб, если клиенту был поставлен неправильный диагноз или после лечения возникли осложнения.
Как выбирать частную клинику?
Выбор частного медицинского учреждения затруднен в первую очередь тем, что нет государственного реестра, который бы четко определял уровень той или другой клиники. Кроме того, на рынке работает немало кабинетов-«однодневок», предлагающих сравнительно невысокие цены и «быстрые результаты». Поэтому при выборе медицинского центра специалисты советуют обращать внимание прежде всего на следующие нюансы:
* наличие лицензии Минздрава
* опыт работы клиники. Чем дольше медучреждение работает на рынке, тем меньше пациент рискует быть обманутым.
* уровень квалификации медработников
* имеет ли клиника свое оборудование или «водит» пациента в другие центры. Клиника, не вкладывающая средства в приобретение медицинской техники, почти всегда «однодневка».
* результативность лечения в клинике. Медучреждение, которое беспокоится о своей репутации, готово предоставить пациенту годовые отчеты об эффективности лечения. И наоборот, клиники, декларирующие «100%-ный результат», как правило, не готовы его документально подтвердить.
* дает ли клиника гарантии. Все солидные медучреждения гарантируют возврат денег (или части суммы) в случае безуспешного лечения или ошибочных действий врачей. * как отзываются об уровне клиники и качестве предоставляемых услуг бывшие пациенты.
* всегда настаивайте, чтобы на вас заводили карточку, и туда записывали все-все, что относится к вашему лечению, подшивали снимки УЗИ, рентгеновские снимки. Требуйте медицинское заключение с установленным диагнозом и рекомендациями по лечению.
Иногда персонал будет всячески отпираться, давить на «анонимность». Ни в коем случае не поддавайтесь, если не хотите стать анонимно разведенным кроликом, ведь без документов доказать потом ничего будет невозможно. Да и при смене места лечения придется все делать заново.
* всегда спрашивайте имя врача, администратора.
* лечение и диагностика должны быть прозрачны. Врач должен подробно объяснять, что он собирается делать, сколько это стоит, какие есть альтернативные варианты и т.п. Замалчивание информации – верный знак попытки обмана.
Ну, а в остальном, удачного лечения. А лучше – крепкого здоровья!
