Тот, кто хотя бы единожды проходил лечение в стационаре, наверняка держал в руках собственную историю болезни: эдакую тетрадь, склеенную из листов формата А4. Иногда врачи нервничают, когда пациенты туда заглядывают, и еще чаще — когда им задают вопросы о стратегии обследования и лечения. А самым страшным проступком является попытка унести историю болезни к себе домой — в этих случаях доктор может разозлиться по-настоящему. Что же настолько секретного и ценного содержится в этих листках, и почему доктор большую часть своего рабочего времени проводит за письменным столом, заполняя их? Попробуем разобраться со святая святых медицинской документации.
Не так давно историю болезни официально переименовали в бюрократическую «медицинскую карту стационарного больного». Фактически это изменение ни на что не повлияло, но вне всяких сомнений год от года внимание к данному документу со стороны инспектирующих организаций становится все более пристальным.
Медицинская карта стационарного больного включает в себя несколько разделов. Это паспортно-статистические данные, жалобы больного и данные его объективного осмотра, диагноз и так называемый дневник, в котором лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов. Сами анализы и бланки из диагностических кабинетов подклеиваются тут же, вместе с температурным листом. Таким образом, история болезни представляет собой подробный отчет о работе врача по улучшению состояния пациента.
После выписки больного из стационара его медицинская карта остается в лечебном учреждении и хранится в архиве 25 лет. Пациенту на руки отдается так называемая выписка: с указанием его диагноза, сроков госпитализации и кратким перечнем всех проведенных исследований и их результатов.
А теперь проза. О том, что история болезни пишется для прокурора, каждый студент медицинского вуза слышит десятки раз за время обучения. «Главным мерилом, позволяющим оценить качество врачебного труда, является качество медицинской документации» — вот главный постулат, который должен усвоить молодой врач, устраиваясь на работу в стационар. В любой момент эта документация может быть изъята и проанализирована, а выявленные дефекты послужат основой для принятия административных мер взыскания — в лучшем случае, и для судебного разбирательства — в худшем. Дабы упредить возможные и вполне вероятные неприятности, нужно уметь писать истории болезни по определенным правилам.
Казалось бы, аккуратно заполнять историю болезни выгодно самому врачу — так не забудешь никаких деталей об особенностях того или иного пациента, да и анализировать изменения его состояния под влиянием лечения легче, когда имеется подробное описание самочувствия больного в каждый из дней... Но, к сожалению, стиль оформления истории болезни, навязываемый бюрократической логикой проверяющих структур, зачастую разительно отличается от образа мыслей каждого отдельного врача.
Вот вам пример. Допустим, у вас сломался карандаш. Вы взяли с полки точилку и исправили ситуацию. Как бы стоило описать все случившееся в медицинской карте в том случае, если бы она заводилась на каждую канцелярскую принадлежность? Диагноз: поломка грифеля карандаша. Лечение: заточка карандаша при помощи точилки. А вот как данная ситуация выглядела бы, заполняй историю болезни канцелярский доктор: жалобы на затруднения при письме, чувство внутреннего дискомфорта в пишущей части грифеля. Неоднократные попытки усилить давление на карандаш или изменить угол его наклона по отношению к листу бумаги не возымели действия. Здесь же обнаружен кусочек грифеля неправильной формы, предположительно выпавший из пишущей части карандаша. При осмотре в проходящем свете видны изломы в области деревянной части пишущей поверхности на трех и пяти часах, отверстие для грифеля зияет; при попытке поместить кусочек грифеля в отверстие слышится скрежет, обломок не фиксируется... Ну, и далее: чем дотошнее, тем лучше — про заключение о диагнозе, проводимой терапии и исходе.
Выходит, в ходе своей профессиональной деятельности врач тратит уйму времени на то, чтобы доказать руководителям и инспектирующим организациям свою способность клинически мыслить. И не имеет значения, какой стаж у каждого конкретного доктора — истории болезни всеми пишутся по одному и тому же принципу.
Мне приходилось слышать и такое мнение — много бумажной волокиты хорошо еще и потому, что при проверке исписанные кипы бумаги создают эффект старательности. А значит — меньше шансов, что какой-нибудь прокурор найдет причину для взыскания за небрежное или плохое лечение.
А ведь на самом деле прокурора интересуют только диагнозы и логичность терапии. Если больной поправится, доктору незачем будет доказывать свою состоятельность. Зачем же в таком случае нужны все эти бесконечные дневники и подробные этапные эпикризы (расширенные описания состояния больного раз в 10 дней)?!
Мне кажется, истинная причина традиционного «многоводия» в историях болезни современных докторов кроется в том, что посредством медицинской документации очень легко управлять здравоохранением. Каждый руководитель имеет возможность узнать, как думает подчиненный, а если вдруг кто-то проявляет нездоровую строптивость (снова помянем добрым словом Ивана Хренова) — можно всегда надавить на больное место, взяв истории конкретного доктора на пристальную проверку. Увы нам. Увы начальству.
Ну, а почему врачи не любят показывать истории болезни своим пациентам? Да потому что больной, воспринимающий ее как источник достоверной информации о себе, может быть несколько шокирован избыточностью отображения данных о своем состоянии («Доктор пишет, что осматривает меня дважды в день, а это не так!»). А уж отдать медицинскую карту на руки пациенту — значит, рискнуть ее целостностью. А для современного доктора это чревато невыносимой головной болью.
Ольга Дарсавелидзе
